Imię (wymagane)

Nazwisko (wymagane)

Adres (wymagane)

Numer odbiorcy z faktury (wymagane)

Gmina (wymagane)
Miasto BiałogardGmina BiałogardKarlinoBiesiekierzPołczyn-ZdrójRąbinoTychowoBobolice

Data odczytu (wymagane)

Wodomierz główny
(kliknij aby się dowiedzieć jak sprawdzić numer fabryczny wodomierza

Numer wodomierza (wymagane)

Stan wodomierza (wymagane)

Podlicznik

Numer wodomierza 1

Stan wodomierza 1

Numer wodomierza 2

Stan wodomierza 2

Numer wodomierza 3

Stan wodomierza 3

Uwagi

Email

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku dla celów wynikających z jego realizacji (Klauzula Informacyjna)