Załącznik nr 1 do SIWZ 

FORMULARZ OFERTOWY

Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na wykonanie zadania inwestycyjnego pn.: „Budowa sieci kanalizacji sanitarnej  z przyłączami 
w ulicy Plac Chrobrego w Bobolicach”
Nr postępowania - 11/R/ZS/2020/RWiK

ZAMAWIAJĄCY:

Regionalne Wodociągi i Kanalizacja Spółka z o.o. w Białogardzie
ul. Ustronie Miejskie 1
78-200 Białogard 

WYKONAWCA:

Niniejsza oferta zostaje złożona przez):

nazwa firmy (imię i nazwisko)……………………………………...……………...…...…….…
ulica……………………nr domu………kod………...... miejscowość…………………………
tel.:……………….…….fax: …....………………..adres e-mail: ………………………………
             NIP:....................................................................... REGON:.........................................................
             Konto bankowe:....................................................................................................................…….

Osoba uprawniona do reprezentacji Wykonawcy:

Imię i nazwisko: ……………………………………………………………………………..…..
tel.: ……………………………….…….……….fax: …………….………………...…………..
adres e-mail: ………………………………………………………………………………….…

Ja (my) niżej podpisany(i) oświadczam(y) w imieniu wskazanego powyżej Wykonawcy, że: 

1.	Wykonawca zapoznał się z treścią SIWZ dla niniejszego postępowania i jest związany określonymi w niej postanowieniami i zasadami postępowania;
2.	Wykonawca poprzez złożenie oferty zobowiązuje się do wykonania całości niniejszego zamówienia zgodnie z wymaganiami Zamawiającego określonymi w SIWZ;

3.	Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia za łączną cenę:
Cena netto: ……………………………zł (słownie: …….......................................)
VAT w wysokości ……%: …………...zł (słownie: …………………..….............)
Cena brutto: …………………………...zł (słownie: ……………….......................)

 W tym: 	Budowa sieci kanalizacji grawitacyjnej za cenę:
Cena netto: ……………………………zł (słownie: …….......................................)
VAT w wysokości ……%: …………...zł (słownie: …………………..….............)
Cena brutto: …………………………...zł (słownie: ……………….......................)
Budowa przyłączy kanalizacyjnych za cenę:
Cena netto: ……………………………zł (słownie: …….......................................)
VAT w wysokości ……%: …………...zł (słownie: …………………..….............)
Cena brutto: …………………………...zł (słownie: ……………….......................)

4.	Oferta jest ważna przez 30 dni licząc od upływu terminu składania oferty.
5.	Wykonawca akceptuje bez zastrzeżeń warunki umowy przedstawione w Załączniku nr 6 do SIWZ – wzór umowy;
6.	Oświadczamy, że nie zalegamy z opłacaniem podatków, opłat oraz składek na ubezpieczenie zdrowotne i społeczne / że uzyskaliśmy przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu .2
7.	W przypadku uznania oferty za najkorzystniejszą Wykonawca zobowiązuje się zawrzeć umowę w sprawie zamówienia publicznego w miejscu i terminie jakie zostaną wskazane przez Zamawiającego oraz zobowiązuje się zabezpieczyć umowę zgodnie z wymaganiami Zamawiającego określonymi w SIWZ. 
8.	Wybór oferty będzie prowadzić/nie będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług. Powstanie obowiązku podatkowego, o którym mowa powyżej dotyczy dostawy następujących towarów ……………………………………. o wartości bez kwoty podatku ………………………………. i/lub świadczenia następujących usług …………………………….. o wartości bez kwoty podatku  
9.	Wykonawca wykona zamówienia samodzielnie/ Wykonawca następujące części niniejszego zamówienia zamierza powierzyć podwykonawcom i wskazuje firmy (nazwy) oraz adresy podwykonawców.

L.p.	Oznaczenie części zamówienia, która zostanie powierzona do wykonania podwykonawcy	Oznaczenie firmy i adresu podwykonawcy
(jeżeli są znane na tym etapie postępowania – brak oznaczenia zostanie potraktowany przez Zamawiającego jako brak możliwości oznaczenia podwykonawcy)	

……………………………………………
Miejscowość i data			                       ……………………………………...................
Pieczęć i podpis osób 
uprawnionych do reprezentacji wykonawcy/ów 
Załącznik nr 2 do SIWZ

OŚWIADCZENIE  WYKONAWCY
Dotyczące przesłanek wykluczenia z  postępowania 

Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na wykonanie zadania inwestycyjnego pn.: 
„Budowa sieci kanalizacji sanitarnej  z przyłączami 
w ulicy Plac Chrobrego w Bobolicach”
Nr postępowania - 11/R/ZS/2020/RWiK” 

ZAMAWIAJĄCY:

Regionalne Wodociągi i Kanalizacja Spółka z o.o. w Białogardzie
ul. Ustronie Miejskie 1
78-200 Białogard 
 
Nazwa i adres Wykonawcy:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

I. OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:

Oświadczam/-y, że powyżej wskazany Wykonawca nie podlega wykluczeniu z postępowania 
na podstawie § 10 Regulaminu, zgodnie, z którym z postępowania o udzielenie postępowania wyklucza się:  
1. Z postępowania o udzielenie zamówienia wyklucza się:
1) wykonawców, którzy w ciągu ostatnich 5 lat przed wszczęciem postępowania wyrządzili s	zgodę nie wykonując zamówienia lub wykonując je nienależycie, 
a szkoda ta nie została dobrowolnie naprawiona do dnia wszczęcia postępowania, chyba że niewykonanie lub nienależyte wykonanie jest następstwem okoliczności, 
za które wykonawca nie ponosi odpowiedzialności;
2) wykonawców, w stosunku do których otwarto likwidację lub których upadłość ogłoszono, z wyjątkiem wykonawców, którzy po ogłoszeniu upadłości zawarli układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli poprzez likwidację majątku upadłego;
3) wykonawców, którzy zalegają z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, z wyjątkiem przypadków gdy uzyskali oni przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu;
4) w przypadku prawomocnego skazania za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego:
a) osoby fizyczne będące wykonawcą,
b) wspólnika, jeżeli wykonawcą jest spółka jawna,
c) partnera lub członka zarządu, jeśli wykonawcą jest spółka partnerska
d) komplementariusza, jeśli wykonawcą jest spółka komandytowa lub spółka komandytowo-akcyjna,
e) urzędującego członka organu zarządzającego, jeśli wykonawcą jest osoba prawna;
5) podmioty zbiorowe, wobec których sąd orzekł zakaz ubiegania się o zamówienia, na podstawie przepisów o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary;
6 )wykonawców, którzy nie wnieśli wadium do upływu terminu składania ofert, na przedłużony okres związania z ofertą albo nie zgodzili się na przedłużenie okresu związania ofertą;
2. Z postępowania o udzielenie zamówienia wyklucza się również wykonawców, którzy: 
1) wykonywali bezpośrednio czynności związane z przygotowaniem prowadzonego postępowania lub posługiwali się w celu sporządzenia oferty osobami uczestniczącymi w dokonywaniu tych czynności, chyba że udział tych wykonawców w postępowaniu nie utrudni uczciwej konkurencji;
2) złożyli nieprawdziwe informacje mające wpływ na wynik prowadzonego postępowania;
3) nie złożyli oświadczenia o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu lub wymaganych dokumentów lub złożone dokumenty zawierają błędy albo 
w wyznaczonym terminie nie złożyli, nie uzupełnili lub nie wyjaśnili tych dokumentów bądź nie odpowiedzieli na wezwanie zamawiającego do uzupełnienia oferty w inny sposób;
4) nie wnieśli wadium, w tym również na przedłużony okres związania ofertą, lub nie zgodzili się na przedłużenie okresu związania ofertą
5) w sposób zawiniony poważnie naruszył obowiązki zawodowe, co podważa jego uczciwość, w szczególności, gdy wykonawca w wyniku zamierzonego działania lub rażącego niedbalstwa nie wykonał lub nienależycie wykonał zamówienie, 
co Zamawiający jest w stanie wykazać za pomocą stosownych środków dowodowych 
(3 lata od zdarzenia).

……………………………………………………..
Miejscowość i data
…………………………………………………………
Pieczęć i podpis osób 
uprawnionych do reprezentacji wykonawcy/ów 

Oświadczam/-y, że w stosunku do powyżej wskazanego Wykonawcy zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie § 10 Regulaminu (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w Regulaminie). 

……………………………………………………..
Miejscowość i data
…………………………………………………………
Pieczęć i podpis osób 
uprawnionych do reprezentacji wykonawcy/ów

II. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA:

Oświadczam/-y, że w stosunku do następującego/-ych podmiotu/-ów, na którego/-ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: …………………………………………………… (podać pełną nazwę / firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS) nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia.

……………………………………………………..
Miejscowość i data
…………………………………………………………
Pieczęć i podpis osób 
uprawnionych do reprezentacji wykonawcy/ów 

III. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne 
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

……………………………………………………..
Miejscowość i data
…………………………………………………………
Pieczęć i podpis osób 
uprawnionych do reprezentacji wykonawcy/ów 

Załącznik nr 3 do SIWZ

OŚWIADCZENIE  WYKONAWCY
 dotyczące spełniania warunków udziału w postępowaniu

Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na wykonanie zadania inwestycyjnego pn.: 
„Budowa sieci kanalizacji sanitarnej  z przyłączami 
w ulicy Plac Chrobrego w Bobolicach”
Nr postępowania - 11/R/ZS/2020/RWiK

ZAMAWIAJĄCY:
Regionalne Wodociągi i Kanalizacja Spółka z o.o. w Białogardzie
ul. Ustronie Miejskie 1
78-200 Białogard 
 
Nazwa i adres Wykonawcy:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

I. INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY:

Oświadczam/-y, że powyżej wskazany Wykonawca spełnia warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w pkt. 8 SIWZ.

……………………………………………………..
Miejscowość i data
…………………………………………………………
Pieczęć i podpis osób 
uprawnionych do reprezentacji wykonawcy/ów 

II. INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW: 
Oświadczam/-y, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w pkt. 8 SIWZ, Wykonawca polega na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: …………………………….……………………………….…, w następującym zakresie: ………………………………………………………………………… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). 

……………………………………………………..
Miejscowość i data
…………………………………………………………
Pieczęć i podpis osób 
uprawnionych do reprezentacji wykonawcy/ów
III. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne 
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

……………………………………………………..
Miejscowość i data
…………………………………………………………
Pieczęć i podpis osób 
uprawnionych do reprezentacji wykonawcy/ów 

Załącznik nr 4 do SIWZ

WYKAZ WYKONANYCH ROBÓT BUDOWLANYCH 

Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na wykonanie zadania inwestycyjnego pn.: 
„Budowa sieci kanalizacji sanitarnej  z przyłączami 
w ulicy Plac Chrobrego w Bobolicach”
Nr postępowania - 11/R/ZS/2020/RWiK”

ZAMAWIAJĄCY:
Regionalne Wodociągi i Kanalizacja Spółka z o. o. w Białogardzie
ul. Ustronie Miejskie 1
78-200 Białogard 

Nazwa i adres Wykonawcy (ów):
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Oświadczam(y), że w okresie ostatnich 5 lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie, wskazany powyżej Wykonawca wykonał następujące roboty budowlane:
L.p.	Nazwa przedsięwzięcia	Rodzaj i wartość wykonanych robót budowlanych	Data wykonania	Miejsce wykonania	Podmiot na rzecz którego roboty zostały wykonane (nazwa, adres)	Nazwa Wykonawcy	
			początek 
(data)	zakończenie (data)				

……………………………………………………..
Miejscowość i data
…………………………………………………………
Pieczęć i podpis osób 
uprawnionych do reprezentacji wykonawcy/ów 

Załącznik nr 5 do SIWZ

WYKAZ OSÓB, KTÓRE BĘDĄ UCZESTNICZYĆ W WYKONANIU NINIEJSZEGO ZAMÓWIENIA

Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na wykonanie zadania inwestycyjnego pn.:
„Budowa sieci kanalizacji sanitarnej  z przyłączami 
w ulicy Plac Chrobrego w Bobolicach”
Nr postępowania - 11/R/ZS/2020/RWiK”

ZAMAWIAJĄCY:
Regionalne Wodociągi i Kanalizacja Spółka z o. o.  w Białogardzie
ul. Ustronie Miejskie 1
78-200 Białogard 

Nazwa i adres Wykonawcy (ów):
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..

OŚWIADCZAM(Y), ŻE:
w wykonaniu niniejszego zamówienia będzie uczestniczyć następująca osoba pełniąca funkcję:

L.p.	Imię i nazwisko	Funkcja	Podstawa Wykonawcy do dysponowania dana osobą	Kwalifikacje zawodowe – posiadane uprawnienia (z podaniem daty i pełnej podstawy prawnej ich wydania)	
1. 		Kierownik budowy
roboty
instalacyjne sanitarne			

……………………………………………
Miejscowość i data            
                                                             …………………………………………………………
Pieczęć i podpis osób 
uprawnionych do reprezentacji wykonawcy/ó