Załącznik nr 1 do SIWZ 

FORMULARZ OFERTOWY

Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na wykonanie zadania inwestycyjnego pn.: 

„Przebudowa sieci wodociągowej Wojska Polskiego- Szczecinecka- Warszawska- 5 Marca, w m. Połczyn-Zdrój” 

ZAMAWIAJĄCY:

Regionalne Wodociągi i Kanalizacja Spółka z o.o.  
ul. Ustronie Miejskie 1
78-200 Białogard 

WYKONAWCA:

Niniejsza oferta zostaje złożona przez):

nazwa firmy (imię i nazwisko)…………………………………………...………………...…….…
ulica……………………………………………….……..nr domu………………..……………….…….…
kod…….…………........miejscowość………………...……………………………………..…….……
tel.: ……………………………….…….……….fax: …………….………………...………………….……..
adres e-mail: ……………………………………………………………………………………………....…
             NIP:............................................................ REGON:.................................
             Konto bankowe:...................................................................................…….

Osoba uprawniona do reprezentacji Wykonawcy:

Imię i nazwisko: ……………………………………………………………………………..…..

tel.: ……………………………….…….……….fax: …………….………………...…………..
adres e-mail: ………………………………………………………………………………….…

Ja (my) niżej podpisany(i) oświadczam(y) w imieniu wskazanego powyżej Wykonawcy, że: 

1.	Wykonawca zapoznał się z treścią SIWZ dla niniejszego postępowania i jest związany określonymi w niej postanowieniami i zasadami postępowania;
2.	Wykonawca poprzez złożenie oferty zobowiązuje się do wykonania całości niniejszego zamówienia zgodnie z wymaganiami Zamawiającego określonymi w SIWZ;
3.	Oferujemy wykonanie zamówienia za cenę:
Cena netto: …………………………………zł.
(słownie: ……....................)
	Podatek VAT w wysokości 23%: ……………………..zł
(słownie: ………….............)
Cena brutto: …………………………zł (słownie: ………………....................)
 
4.	Oferta jest ważna przez 30 dni licząc od upływu terminu składania oferty.
5.	Wykonawca akceptuje bez zastrzeżeń warunki umowy przedstawione w Załączniku nr 8 do SIWZ – wzór umowy;
6.	Oświadczamy, że nie zalegamy z opłacaniem podatków, opłat oraz składek na ubezpieczenie zdrowotne i społeczne / że uzyskaliśmy przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu .2
7.	W przypadku uznania oferty za najkorzystniejszą Wykonawca zobowiązuje się zawrzeć umowę w sprawie zamówienia publicznego w miejscu i terminie jakie zostaną wskazane przez Zamawiającego oraz zobowiązuje się zabezpieczyć umowę zgodnie z wymaganiami Zamawiającego określonymi w SIWZ. 
8.	Wybór oferty będzie prowadzić/nie będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług. Powstanie obowiązku podatkowego, o którym mowa powyżej dotyczy dostawy następujących towarów ……………………………………. o wartości bez kwoty podatku ………………………………. i/lub świadczenia następujących usług …………………………….. o wartości bez kwoty podatku  
9.	Wykonawca wykona zamówienia samodzielnie/ Wykonawca następujące części niniejszego zamówienia zamierza powierzyć podwykonawcom i wskazuje firmy (nazwy) oraz adresy podwykonawców.

L.p.	Oznaczenie części zamówienia, która zostanie powierzona do wykonania podwykonawcy	Oznaczenie firmy i adresu podwykonawcy
(jeżeli są znane na tym etapie postępowania – brak oznaczenia zostanie potraktowany przez Zamawiającego jako brak możliwości oznaczenia podwykonawcy)	

……………………………………………………..
Miejscowość i data
…………………………………………………………
Pieczęć i podpis osób 
uprawnionych do reprezentacji wykonawcy/ów 

Załącznik nr 2 do SIWZ

OŚWIADCZENIE  WYKONAWCY
Dotyczące przesłanek wykluczenia z  postępowania 

Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na wykonanie zadania inwestycyjnego pn.: 

„Przebudowa sieci wodociągowej Wojska Polskiego- Szczecinecka- Warszawska- 5 Marca, w m. Połczyn-Zdrój” 

ZAMAWIAJĄCY:

Regionalne Wodociągi i Kanalizacja Spółka z o.o.  
ul. Ustronie Miejskie 1
78-200 Białogard 
 
Nazwa i adres Wykonawcy:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

I. OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:

Oświadczam/-y, że powyżej wskazany Wykonawca nie podlega wykluczeniu z postępowania 
na podstawie § 10 Regulaminu.

……………………………………………………..
Miejscowość i data
…………………………………………………………
Pieczęć i podpis osób 
uprawnionych do reprezentacji wykonawcy/ów 

Oświadczam/-y, że w stosunku do powyżej wskazanego Wykonawcy zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie § 10 Regulaminu (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w Regulaminie). 

……………………………………………………..
Miejscowość i data
…………………………………………………………
Pieczęć i podpis osób 
uprawnionych do reprezentacji wykonawcy/ów 

II. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA:

Oświadczam/-y, że w stosunku do następującego/-ych podmiotu/-ów, na którego/-ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: …………………………………………………… (podać pełną nazwę / firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS) nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia.

……………………………………………………..
Miejscowość i data
…………………………………………………………
Pieczęć i podpis osób 
uprawnionych do reprezentacji wykonawcy/ów 

III. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne 
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

……………………………………………………..
Miejscowość i data
…………………………………………………………
Pieczęć i podpis osób 
uprawnionych do reprezentacji wykonawcy/ów 

Załącznik nr 3 do SIWZ

OŚWIADCZENIE  WYKONAWCY
 dotyczące spełniania warunków udziału w postępowaniu

Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na wykonanie zadania inwestycyjnego pn.: 

„Przebudowa sieci wodociągowej Wojska Polskiego- Szczecinecka- Warszawska- 5 Marca, w m. Połczyn-Zdrój” 

ZAMAWIAJĄCY:
Regionalne Wodociągi i Kanalizacja Spółka z o.o.  
ul. Ustronie Miejskie 1
78-200 Białogard 
 
Nazwa i adres Wykonawcy:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

I. INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY:

Oświadczam/-y, że powyżej wskazany Wykonawca spełnia warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w pkt.8 SIWZ.

……………………………………………………..
Miejscowość i data
…………………………………………………………
Pieczęć i podpis osób 
uprawnionych do reprezentacji wykonawcy/ów 

II. INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW: 
Oświadczam/-y, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w pkt. 8 SIWZ, Wykonawca polega na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: …………………………….……………………………….…, w następującym zakresie: ………………………………………………………………………… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). 

……………………………………………………..
Miejscowość i data
…………………………………………………………
Pieczęć i podpis osób 
uprawnionych do reprezentacji wykonawcy/ów 

III. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne 
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

……………………………………………………..
Miejscowość i data
…………………………………………………………
Pieczęć i podpis osób 
uprawnionych do reprezentacji wykonawcy/ów 

Załącznik nr 4 do SIWZ

WYKAZ WYKONANYCH ROBÓT BUDOWLANYCH 

Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na wykonanie zadania inwestycyjnego pn.: 

„Przebudowa sieci wodociągowej Wojska Polskiego- Szczecinecka- Warszawska- 5 Marca, w m. Połczyn-Zdrój” 

ZAMAWIAJĄCY:
Regionalne Wodociągi i Kanalizacja Spółka z o.o.  
ul. Ustronie Miejskie 1
78-200 Białogard 

Nazwa i adres Wykonawcy (ów):
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Oświadczam(y), że w okresie ostatnich 5 lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie, wskazany powyżej Wykonawca wykonał następujące roboty budowlane:
L.p.	Nazwa przedsięwzięcia	Rodzaj i wartość wykonanych robót budowlanych	Data wykonania	Miejsce wykonania	Podmiot na rzecz którego roboty zostały wykonane (nazwa, adres)	Nazwa Wykonawcy	
			początek 
(data)	zakończenie (data)				

……………………………………………………..
Miejscowość i data
…………………………………………………………
Pieczęć i podpis osób 
uprawnionych do reprezentacji wykonawcy/ów 

Załącznik nr 5 do SIWZ

WYKAZ OSÓB, KTÓRE BĘDĄ UCZESTNICZYĆ W WYKONANIU NINIEJSZEGO ZAMÓWIENIA

Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na wykonanie zadania inwestycyjnego pn.: 

„Przebudowa sieci wodociągowej Wojska Polskiego- Szczecinecka- Warszawska- 5 Marca, w m. Połczyn-Zdrój” 

ZAMAWIAJĄCY:
Regionalne Wodociągi i Kanalizacja Spółka z o.o.  
ul. Ustronie Miejskie 1
78-200 Białogard 

Nazwa i adres Wykonawcy (ów):
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..

OŚWIADCZAM(Y), ŻE:
w wykonaniu niniejszego zamówienia będzie uczestniczyć następująca osoba pełniąca funkcję:

L.p.	Imię i nazwisko	Funkcja	Podstawa Wykonawcy do dysponowania dana osobą	Kwalifikacje zawodowe – posiadane uprawnienia (z podaniem daty i pełnej podstawy prawnej ich wydania)	
1. 		Kierownik budowy
roboty
instalacyjne sanitarne			

…………………………………………………..
Miejscowość i data                                                                         …………………………………………………………
Pieczęć i podpis osób 
uprawnionych do reprezentacji wykonawcy/ó